Muitas famílias possuem plano de saúde contratado por meio de uma empresa, CNPJ ou pequena pessoa jurídica. Formalmente, esses contratos aparecem como planos coletivos empresariais. Em determinadas situações, porém, o grupo de beneficiários é formado por poucas pessoas — muitas vezes integrantes da mesma família.
É nesse contexto que surge a discussão sobre os chamados planos de saúde “falsos coletivos”.
A classificação do contrato não é apenas uma questão de nomenclatura. Ela pode produzir consequências relevantes, principalmente na forma como os reajustes das mensalidades são calculados.
O que é um plano de saúde “falso coletivo”?
A expressão “falso coletivo” é utilizada em decisões judiciais para tratar de situações em que um plano formalmente contratado como coletivo apresenta características que podem aproximá-lo, na prática, de uma contratação individual ou familiar.
Um dos elementos frequentemente analisados é a existência de um número muito reduzido de beneficiários, especialmente quando todos pertencem ao mesmo núcleo familiar.
O Superior Tribunal de Justiça possui precedentes admitindo, excepcionalmente, que contratos coletivos caracterizados como “falsos coletivos” sejam tratados como individuais ou familiares para determinados efeitos, inclusive quanto aos critérios de reajuste.
Isso não significa, entretanto, que todo plano empresarial com poucas vidas seja automaticamente um “falso coletivo”. A natureza da contratação, a composição do grupo, o vínculo existente entre os beneficiários e a pessoa jurídica e as próprias cláusulas contratuais precisam ser examinados.
Por que essa diferença é importante?
Uma das principais diferenças está justamente nos reajustes anuais.
Nos planos individuais e familiares sujeitos a esse regime, a ANS estabelece anualmente o percentual máximo de reajuste. Já nos contratos coletivos, a sistemática é diferente e os aumentos podem envolver critérios previstos contratualmente e elementos como variação dos custos médico-hospitalares e sinistralidade.
Por isso, ao longo dos anos, pode surgir uma diferença significativa entre a evolução da mensalidade de um contrato coletivo e aquela que ocorreria sob os índices aplicáveis aos planos individuais e familiares.
Ter um CNPJ significa necessariamente que o plano é realmente empresarial?
Não necessariamente. A existência de uma pessoa jurídica é um elemento importante da contratação, mas a análise jurídica não precisa se limitar ao nome atribuído ao contrato.
Em casos já examinados pelo Judiciário, foram considerados fatores como o número reduzido de participantes, a existência de beneficiários pertencentes à mesma família e a realidade do vínculo com a pessoa jurídica contratante.
Quais situações merecem uma análise mais cuidadosa?
- plano empresarial composto por poucas pessoas;
- beneficiários pertencentes predominantemente ou exclusivamente à mesma família;
- sucessivos reajustes anuais elevados;
- aplicação de reajustes por sinistralidade ou outros critérios sem informações suficientemente claras;
- contratação por pequena empresa utilizada essencialmente para fornecer cobertura de saúde ao núcleo familiar.
Esses fatores são indícios para análise, e não uma conclusão automática de irregularidade.
O que o STJ entende sobre o tema?
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, em caráter excepcional, o tratamento de determinados contratos coletivos atípicos como planos individuais ou familiares. Há precedentes reconhecendo a possibilidade de aplicação dos critérios de reajuste dos planos individuais quando as circunstâncias concretas demonstram a existência de um chamado “falso coletivo”.
Isso demonstra que a discussão não se resume ao percentual de um determinado reajuste. Em certos casos, a questão anterior é identificar qual é a verdadeira natureza jurídica da contratação.
Se o contrato for reconhecido como “falso coletivo”, o que pode acontecer?
Dependendo das circunstâncias do caso e da decisão judicial, uma das consequências discutidas é a substituição dos reajustes aplicados ao contrato pelos índices correspondentes aos planos individuais e familiares. Também pode haver discussão sobre diferenças eventualmente pagas em razão dos reajustes questionados.
Esses efeitos não são automáticos. Dependem da análise do contrato, dos reajustes efetivamente aplicados, do período discutido e da solução jurídica adotada no caso concreto.
Quais documentos são importantes?
Uma análise inicial normalmente se beneficia do contrato ou proposta de adesão, boletos atuais e antigos, demonstrativos ou comunicados de reajuste, relação de beneficiários e documentos relacionados à empresa contratante.
Cada contrato precisa ser analisado individualmente
O fato de um plano possuir poucas vidas ou apresentar reajustes elevados não permite concluir, por si só, que exista uma irregularidade. Por outro lado, contratos formalmente empresariais compostos por pequenos grupos familiares podem apresentar características que justificam uma análise jurídica mais aprofundada.
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