O aumento da mensalidade do plano de saúde é uma das principais preocupações de quem mantém o contrato por muitos anos. Em alguns casos, reajustes sucessivos fazem com que o valor pago pela família cresça de forma muito superior ao esperado.
Mas um reajuste elevado é necessariamente abusivo? Não. O percentual, isoladamente, não é suficiente para chegar a essa conclusão. É necessário identificar o tipo de plano, a justificativa utilizada pela operadora, as regras contratuais e o histórico de aumentos.
Nem todos os planos seguem a mesma regra
Nos planos individuais e familiares regulamentados, a ANS estabelece o percentual máximo de reajuste anual. Para contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, o índice autorizado é de 5,11%.
Nos planos coletivos — empresariais ou por adesão — a sistemática é diferente. O percentual não é simplesmente o mesmo índice estabelecido pela ANS para os contratos individuais.
O que acontece nos planos coletivos?
Nos contratos coletivos, o reajuste pode considerar critérios estabelecidos contratualmente e dados relacionados ao comportamento econômico do plano. Entre os elementos que podem aparecer estão a variação dos custos médico-hospitalares e a sinistralidade.
A sinistralidade representa, de maneira simplificada, a relação entre as despesas assistenciais do grupo e as receitas consideradas para o contrato. A existência de uma cláusula mencionando sinistralidade não significa que qualquer percentual possa ser aplicado sem justificativa.
E o que é VCMH?
A sigla VCMH normalmente se refere à Variação dos Custos Médico-Hospitalares. Esse tipo de indicador busca representar a evolução dos custos relacionados à utilização dos serviços de saúde entre determinados períodos.
Por isso, quando o reajuste é expressivo, não basta olhar apenas para o percentual final. É importante compreender como aquele número foi formado.
Planos coletivos com menos de 30 beneficiários
Como regra, a ANS determina que as operadoras reúnam seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários em um agrupamento de contratos, também conhecido como pool de risco, para aplicação de um percentual único de reajuste, observadas as exceções regulatórias.
Por isso, saber quantas pessoas integram o contrato e compreender se ele está sujeito ao agrupamento também faz parte da análise.
A operadora precisa explicar o cálculo?
A transparência é um aspecto importante. A regulamentação da ANS prevê a disponibilização de informações sobre a memória de cálculo e a metodologia utilizada para o reajuste dos contratos coletivos.
Esses documentos podem ser relevantes porque permitem verificar quais fatores efetivamente foram utilizados para chegar ao percentual aplicado.
E o reajuste por faixa etária?
Existe ainda outra modalidade de aumento que não deve ser confundida com o reajuste anual: a mudança de faixa etária. Dependendo da data de contratação e das regras aplicáveis ao plano, a mensalidade pode sofrer alteração quando o beneficiário alcança determinadas faixas de idade.
Quando um reajuste merece análise mais detalhada?
- aumentos anuais expressivos ou sucessivos;
- reajuste cuja metodologia não está clara;
- utilização de sinistralidade sem apresentação dos dados que fundamentaram o cálculo;
- divergências entre o percentual informado e aquele efetivamente aplicado;
- contratos empresariais formados por poucos beneficiários ou integrantes de uma mesma família;
- aplicação de reajustes diferentes daqueles previstos contratualmente;
- aumento relevante decorrente de mudança de faixa etária.
Nenhuma dessas situações permite afirmar automaticamente que o reajuste é abusivo. Elas indicam, porém, que pode ser importante verificar o contrato e a memória de cálculo.
O histórico da mensalidade pode revelar muito
Analisar apenas o último reajuste pode não ser suficiente. Em muitos casos, é útil reconstruir a evolução da mensalidade ao longo dos anos, identificando os percentuais aplicados e os respectivos fundamentos.
E nos chamados planos “falsos coletivos”?
Alguns contratos são formalmente empresariais, mas possuem número muito reduzido de beneficiários e características essencialmente familiares. Nessas situações pode surgir a discussão sobre a existência de um chamado “falso coletivo”.
Quando presentes os requisitos reconhecidos pela jurisprudência, a discussão pode alcançar não apenas o cálculo de determinado reajuste, mas também a própria sistemática utilizada para atualizar a mensalidade.
Reajuste alto não significa automaticamente reajuste abusivo
Não existe uma regra segundo a qual todo aumento acima de determinado percentual seja automaticamente ilegal. Da mesma forma, o fato de o contrato ser coletivo não significa que qualquer índice aplicado pela operadora esteja necessariamente correto.
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