Receber uma negativa do plano de saúde em um momento de doença ou durante um tratamento pode gerar insegurança, principalmente quando existe indicação médica e necessidade de início ou continuidade da assistência.
Mas a negativa da operadora significa necessariamente que o paciente terá de arcar com o tratamento? Não necessariamente.
A existência de cobertura, as características do contrato, a indicação médica, o motivo apresentado pela operadora e as normas aplicáveis precisam ser analisados no caso concreto. Em determinadas situações, inclusive, a urgência clínica pode tornar necessária uma atuação jurídica rápida.
O primeiro passo é entender por que o plano negou
Nem todas as negativas possuem o mesmo fundamento. A operadora pode alegar, por exemplo, ausência de previsão no Rol da ANS, exclusão contratual, período de carência, ausência de cobertura para determinado medicamento, divergência quanto à técnica indicada ou questões relacionadas à rede credenciada.
A operadora deve justificar formalmente a negativa
Quando o plano de saúde negar a autorização de um procedimento, tratamento ou serviço solicitado pelo beneficiário, a operadora deve apresentar a justificativa da negativa de forma clara e permitir o acesso à resposta formal, observando as regras da ANS.
Além disso, a solicitação deve gerar número de protocolo desde o início do atendimento, independentemente do canal utilizado. Esse registro é importante para permitir o acompanhamento da demanda e, se necessário, uma posterior reclamação perante a ANS.
Se a operadora apenas comunicar verbalmente que o tratamento não foi autorizado, sem disponibilizar adequadamente a fundamentação da decisão, é recomendável exigir o registro formal da resposta e guardar todos os protocolos e comunicações.
A prescrição médica tem grande importância
Quando existe indicação de tratamento, medicamento ou procedimento, o relatório médico é um dos principais documentos para compreender a situação. Um relatório completo pode informar diagnóstico, tratamento indicado, justificativa clínica, tratamentos anteriormente realizados, riscos relacionados à demora e, quando pertinente, a urgência existente.
O Rol da ANS é o único critério?
Não. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu critérios que podem permitir cobertura de tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos no Rol da ANS, desde que preenchidas as condições legais.
Portanto, a simples afirmação de que determinado tratamento “não está no Rol da ANS” não encerra, por si só, toda a análise jurídica.
E os medicamentos?
As discussões envolvendo medicamentos exigem atenção especial porque as circunstâncias podem variar bastante. É necessário verificar qual medicamento foi prescrito, sua finalidade, local e forma de administração, registro sanitário quando pertinente, doença tratada, justificativa médica e fundamento utilizado pela operadora.
Tratamentos contínuos merecem atenção especial
Alguns pacientes dependem de tratamentos prolongados ou contínuos. Nesses casos, uma interrupção pode produzir consequências diferentes daquelas existentes em um procedimento eletivo que possa ser realizado posteriormente.
E quando existe urgência?
Quando o médico relata risco relacionado à demora, agravamento do quadro ou necessidade de início imediato do tratamento, o fator tempo passa a ser especialmente relevante.
Em determinadas situações, pode ser possível buscar judicialmente uma tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar. Isso não significa que toda ação contra plano de saúde resultará em uma liminar. O juiz avaliará os documentos apresentados e os requisitos legais aplicáveis.
Quais documentos devem ser guardados?
- carteirinha e dados do plano;
- contrato ou proposta de adesão, quando disponíveis;
- relatório médico atualizado;
- prescrição do tratamento ou medicamento;
- exames relacionados ao quadro clínico;
- comunicação formal da negativa e respectiva justificativa;
- protocolos de atendimento;
- e-mails, mensagens e demais comunicações com o plano;
- documentos que demonstrem eventual urgência.
Vale fazer uma reclamação administrativa?
Dependendo da situação e especialmente quando o quadro permite aguardar a tramitação administrativa, o beneficiário pode buscar esclarecimentos diretamente com a operadora e utilizar os canais disponibilizados pela ANS. Quando existe uma situação clínica urgente, porém, o fator tempo pode influenciar a estratégia adotada.
A negativa pode ser questionada judicialmente?
Sim, determinadas negativas de cobertura podem ser submetidas ao Poder Judiciário. Isso não significa, contudo, que toda recusa realizada por uma operadora seja automaticamente abusiva.
A análise normalmente envolve a legislação aplicável, o contrato, as normas regulatórias, a indicação médica, a justificativa da operadora e as particularidades do tratamento solicitado.
Não descarte documentos e protocolos
Um protocolo de ligação, uma negativa recebida por meio formal, uma prescrição médica ou um relatório detalhado podem ajudar a reconstruir exatamente o que aconteceu. Quando possível, evite depender apenas de informações fornecidas verbalmente.
Cada negativa precisa ser analisada individualmente
Existem inúmeras razões pelas quais uma operadora pode recusar determinado atendimento, e as regras aplicáveis podem variar de acordo com o contrato e com o tratamento solicitado. É necessário compreender por que houve a negativa, qual tratamento foi indicado, qual é a situação clínica do paciente e quais documentos existem para demonstrá-la.
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